__________________________________________

                                    (наименование исполнительного органа

                                 __________________________________________

                                   Чувашской Республики, подведомственного

                                   учреждения, входящего в государственную

                                     систему бесплатной юридической помощи

                                      на территории Чувашской Республики)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об оказании бесплатной юридической помощи в экстренном случае

Я, ___________________________________________________________________________________________________,

                                                                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

нахожусь в трудной жизненной ситуации ___________________________________________________________________

          (указать, в чем заключается трудная жизненная ситуация)

и  прошу  оказать  мне бесплатную юридическую помощь в связи с наступлением экстренного случая ____________________________________________________________________________________________________________

                       (указать, в чем заключается экстренный случай)

            Бесплатную  юридическую  помощь  прошу  оказать с привлечением адвоката <*>.

            Я  даю  свое  согласие на автоматизированную, а также без использования средств  автоматизации  обработку  моих  персональных  данных,  а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной для реализации права на получение бесплатной юридической помощи.

Настоящее  согласие  дается  на  период  до  истечения  сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие  может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления в адрес Государственной службы Чувашской Республики по делам юстиции.

Об    ответственности    за    представление   недостоверных   сведений предупрежден(а).

            Перечень прилагаемых документов:

1._______________________________________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________________________________________

_______________        __________________        __________________________

    (дата)                                                 (подпись)                                 (расшифровка подписи)

--------------------------------

<*> Указывается при подаче заявления в Государственную службу Чувашской Республики по делам юстиции и желании гражданина получить бесплатную юридическую помощь с привлечением адвоката.